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Diabetes Gestacional

Estimada señora, su médico le ha diagnosticado DIABETES GESTACIONAL (DG). Esta es una enfermedad propia de la gestación y posiblemente no traerá complicaciones importantes. Para su manejo es esencial que usted participe de forma activa, por lo tanto le entregare un instructivo inicial para que entienda un poco más acerca de esta enfermedad, sus posibles consecuencias y su manejo. Cualquier duda, por favor aclárela con su médico.

  1. Concepto

Se define la diabetes gestacional (DG) como una intolerancia a los hidratos de carbono de grado variable que se diagnostica por primera vez en el embarazo actual, con independencia de que pudiera existir previamente, del momento de diagnóstico, de los valores de glucemia hallados, de las complicaciones que presente o de la necesidad de utilizar insulina. La diabetes gestacional siempre debe ser reevaluada en el posparto. En función del resultado obtenido entonces se puede conocer, a posteriori, si se trataba realmente de una diabetes gestacional o de una diabetes previa no diagnosticada.

  1. Frecuencia

Se trata de la complicación médica más frecuente en el embarazo. Aproximadamente el 8-10% de las embarazadas tienen una diabetes. De ellas el 10% son diabéticas previas y el 90% diabéticas gestacionales.

La prevalecía de diabetes gestacional varía en todo el mundo y es mayor en diversos grupos raciales y étnicos (afro americanas, latinas, asiáticas y nativas americanas). En Estados Unidos se han publicado tasas que varían entre el 1,4 y el 12,3%. La prevalecía varía también en función de la rigurosidad diagnóstica. En Barcelona se han encontrado porcentajes del 14% en Hospitales de 3º Nivel y del 6% en Centros de Atención Primaria, lo que permite suponer que la prevalecía poblacional está entre este margen.

  1. Factores de Riesgo

La diabetes gestacional es más frecuente en pacientes con determinados factores de riesgo. La posibilidad de presentar el trastorno se multiplica con el número de factores de riesgo presentes, llegando al 33% cuando existe cuatro o más.

Edad materna >30 años
Índice de masa corporal (IMC) >25 (obesidad)
Antecedentes familiares de diabetes
Antecedentes personales de intolerancia a los azucares
Peso al nacer de la propia gestante, mayor a 4.000 gramos
    Antecedentes obstétricos desfavorables
  • Muerte fetal sin causa aparente
  • Hijo con peso mayor a 4.000 gramos (4 kilos).
  • Malformaciones congénitas
    En el embarazo actual
  • Feto con sobrepeso (en el útero)
  • Infección renal
  • Líquido amniótico aumentado
  • Preeclampsia
  1. Clínica

La diabetes gestacional no tiene síntomas propios, solo complicaciones.

  1. Diagnóstico

La ausencia de clínica específica obliga a su búsqueda sistemática en todas las embarazadas. Se utilizan pruebas de azúcar en ayunas y sobre todo después de ingerir hidratos de carbono (pruebas de carga).

  1. Pronóstico

En este apartado hablaremos de las complicaciones que puedan surgir, es importante que tenga en cuenta que no significa que seguro le van a dar. Se refiere a que es más frecuente que puedan surgir y como siempre en esta patología, el grado de control que realice de la enfermedad le va a permitir pasarla sin que surja ninguna complicación, TODO DEPENDE DE USTED.

  1. Complicaciones maternas

Durante el embarazo y el parto

  • Amenaza de parto antes del tiempo y ruptura prematura de las membranas. No se angustie estas complicaciones son comunes a muchos embarazos de alto riesgo y son raras en la DG.
  • Preeclampsia
  • Aumento en el líquido amniótico de su bebé. Si el control metabólico (del nivel de azúcar) es adecuado, esto no se presentará.
  • Infecciones, especialmente urinarias y vaginales
  • Mayor frecuencia de partos intervenidos, derivados del tamaño fetal aumentado. Si el control metabólico (del azúcar) es bueno, el peso del bebé será normal y este riesgo desaparecerá.

A medio largo plazo

  • Riesgo de repetición de la DG en embarazos posteriores (60%)
  • Riesgo de presentar una diabetes en la edad adulta, es decir a una edad mayor de 40 años.
  1. Fetales

En la etapa perinatal

  • Peso fetal mayor a 4.000 gramos (4 kilos).
  • Sufrimiento fetal y muerte intrauterina. Si el control metabólico es el adecuado, estas complicaciones desaparecen totalmente.
  • Parto vaginal a veces difícil.
  • Al niño se le puede bajar el azúcar, el calcio o subir la bilirrubina; el pediatra al informarle que es un hijo de una mama con diabetes, estará muy pendiente de su hijo y le brindara toda la atención y cuidados necesarios.

medio largo plazo

  • Riesgo de obesidad en la infancia
  • Riesgo de diabetes en la edad adulta
  1. Tratamiento

La hiperglucemia (aumento en el nivel de azúcar) fetal, consecuencia de la hiperglucemia materna, es la responsable de todas las complicaciones de la enfermedad, tanto las que afectan al feto como las que inciden sobre el curso de la gestación. El tratamiento de la diabetes gestacional se basa en la normalización de la glucemia materna, en un intento de normalizar al mismo tiempo la fetal.

Para conseguir glucemias normales la paciente debe tomar una dieta adecuada, realizar controles de glucemia capilar para comprobar la bondad del tratamiento y, en ocasiones, administrarse insulina.

El tratamiento es imposible sin la participación activa de la gestante, que necesita adquirir en poco tiempo los conocimientos suficientes y las habilidades necesarias. Por ello la educación diabetológica es fundamental en esta patología. Es el primer paso obligado en la atención de estas pacientes y de él depende un alto porcentaje el éxito del tratamiento. Este, se divide en dos fases o etapas:

  1. Educación de la Gestante Diabética

Se divide en tres etapas: informativa, de adiestramiento y de apoyo.

1a. Etapa informativa

Usted debe tener claros ciertos aspectos:

  1. Interrelación de Diabetes y Gestación
  • ¿Qué es la diabetes?. Se comentó previamente.
  • Qué papel juega el embarazo en su desencadenamiento. El embarazo es un estado en el cual existen una serie de hormonas que se producen en la placenta y estimulan el crecimiento de bebé, estas tienden a elevar los niveles de azúcar que circulan en la madre. Pero el páncreas materno debe ser capaz de manejar esa tendencia a la hiperglicemia, si este no funciona bien o existe algo llamado resistencia a la insulina, el resultado neto es la hiperglicemia.
  • Como influye la diabetes en el curso del embarazo. Lo importante es estar antes de la complicación y en principio es haber realizado un diagnóstico oportuno y posteriormente un manejo adecuado para mantener unas cifras de glicemia cercanas a lo normal. Si esto último se da, el curso de su embarazo será bueno.
    Si el control de su enfermedad (que depende en gran medida de usted), no es adecuado podrán surgir las complicaciones mencionadas antes. Tenga en cuenta que su obstetra está muy pendiente de su salud y la de su hijo, para que todo salga bien.
  • Como puede influir la diabetes materna en el desa­rrollo del feto y del neonato. Si usted tiene una diabetes antes de su embarazo, y su control metabólico no es el adecuado, tiene entre 10 a 12 veces más posibilidades de tener un bebé con una malformación (sí el control metabólico es bueno, esta posibilidad es mínima). Si, su diabetes se desarrollo durante el embarazo, las malformaciones fetales son iguales a las de la población en general, es decir ente un 3 y 5%.
  • Que repercusiones puede tener la diabetes a largo plazo para la madre y su hijo. Se explicó previamente.
  1. Control Metabólico
  • Utilidad de la dieta: la dieta es la base de su tratamiento y debe seguirla lo más estrictamente posible. Recuerde, lo importante es el control metabólico estricto.
  • Que son los HCO (hidratos de carbono), las grasas y las proteínas. Los alimentos están compuestos por estas sustancias y la nutricionista está en la capacidad de brindarle información al respecto.
  • Como se controla la glucemia. Cómo y cuándo medir la glucemia capilar. El modo más fácil de controlar la glicemia es con un glucómetro (reflectómetro), con el cual se mide el nivel de azúcar varias veces en el día. Es la única forma de saber cómo va su tratamiento y si requiere medicación como insulina. Se le entregara una hoja aparte en la cual anotará las cifras de su glucómetro, así como el día en que debe hacerlo.
  • Que es la cetonuria y porque se produce. Es la presencia de cuerpos cetónicos en la orina. Se produce como manifestación de descensos en el nivel de azúcar (hipoglicemias), debido al mal control.
  • Cuando se usa insulina. Cuando, las cifras de glucemia no se normalizan con dieta y ejercicio; cuando existe compromiso fetal por la enfermedad (peso fetal mayor para la edad del embarazo, aumento en el volumen de líquido amniótico)
  1. Control Obstétrico

Control del bienestar fetal

  • Movimientos fetales. Existen múltiples formas para cuantificar los movimientos fetales. Le mencionaré dos: su bebé debe moverse 6 veces dentro de las dos horas siguientes a cada comida; la segunda es que con el inicio de cada día usted cuente los movimientos fetales, cuando lleve 10 no vuelva a contar, su bebé está bien.
  • Que es la monitoria fetal anteparto o sin estrés (NST). Cuando se hace y de que informa. Es un examen que evalúa la frecuencia cardiaca fetal de su bebé, los movimientos fetales, la presencia de contracciones uterinas. Su médico podrá solicitarla durante la gestación, de acuerdo a la evolución de la misma.

Ecografía

  • Cuando se hace y de que informa. Se realizara la menos cada 4 semanas. Nos dice acerca del crecimiento del bebé, acuérdese que su enfermedad produce bebes grandes; además, evalúa el volumen del líquido amniótico, el bienestar fetal y en fin saber cómo va evolucionando su hijo.
  • Importancia de controlar el peso y la TA durante el embarazo. Generalmente las personas diabéticas son obesas y es importante controlar el peso, junto con la nutricionista nos encargaremos de este aspecto. La DG se ha asociado aumento en la incidencia de preeclampsia (enfermedad que se caracteriza por hipertensión arterial y presencia de proteína en la orina), por lo tanto el control de estos dos aspectos es crucial.
  • Molestias normales durante la gestación. Al inicio de su control le entregue un instructivo en donde se refiere a este y al siguiente punto, sería bueno volverlos a mirar.
  • Señales de alarma durante la gestación.

2a Etapa de Adiestramiento

Se realiza de forma personalizada o con un máximo de dos pacientes a la vez.

  1. Dieta (Las dudas que surjan respecto a este punto, debe consultarlas con su nutricionista)
  • Comprobar el grado de comprensión de la dieta escrita.
  • Como calcular la cantidad de alimentos.
  • Como cocinarlos.
  • Como realizar sustituciones sencillas.
  • Como calcular la dieta si se come fuera de casa.
  • Como ajustar la dieta si se realizan actividades distintas a las habituales (salidas noctur­nas, periodos vacacionales, etc).
  • Anotación de la dieta la primera semana., Especialmente si se aprecia dificultad de comprensión.
  1. Control metabólico
  • Técnica de obtención de sangre capilar.
  • Lectura de tiras reactivas de sangre y orina.
  • Funcionamiento del reflectómetro.
  • Manejo y conservación.
  • Errores más habituales.
  • Anotación de los valores obtenidos en la hoja de control de diabetes.
  • Otros datos que deben ser anotados: transgre­siones dietéticas, disminu­ción del descanso nocturno, infecciones, etc.
  • En que situaciones debe acudir a consulta sin hora previa o telefonear.
  1. Administración de insulina

Esta información no se suministra a todas las diabéticas gestacionales sino únicamente a las que se les prescribe insulina.

  • Tipo de insulina que se receta. Objetivo y acción esperada.
  • Técnica de administración
  • Lugar de inyección
  • Objetivos metabólico: cuales son los márgenes glucémicos de normalidad
  • Como actuar si se produce un error en la dosi­ficación.
  • Precauciones a tomar si se está administrando insulina (prevención de hipoglucemias). Para la prevención de hipoglicemias, se debe tener en cuenta que NUNCA DEJE DE COMER. Si se aplica la insulina y no toma ningún alimento, lo más probable es que se desarrolle hipoglicemia.
  • Como actuar ante una hipoglucemia. Si esta se presenta, sentirá mareo importante, dolor de cabeza, sensación de hambre, sudor frió y desaliento. Si esto ocurre, en primera instancia asegúrese que alguien la este acompañando; guarde reposo; consuma queso, maní o una fruta (es importante que siempre lleve consigo uno de estos alimentos). Si el problema persiste y hay pérdida de conocimiento, llame a su médico y acuda a la clínica.

3a. Etapa de Apoyo

Se realiza de forma personaliza y se mantiene, con distinta intensidad, según las necesidades, durante toda la gestación.

Se debe comprobar en cada caso:

  • La idoneidad de la dieta, corrigiendo los posibles errores.
  • La corrección en la técnica de punción y en la recogida de resultados.
  • El correcto manejo y administración de insuli­na.
  • El adecuado control de los movimientos fetales.

En esta etapa se delegan en la paciente, según el grado de autonomía que se haya alcanzado, modificaciones en la dieta o ajustes en la pauta de insulina.

En este sentido, se intenta implicar al máximo a la gestante en su propio control, haciéndole percibir la importancia de su papel como parte del equipo terapéutico. La gestante ha de disponer de un teléfono de referencia con el que contactar en caso de duda.

  1. Control Metabólico

La información acerca del grado de control metabólico se obtiene a través del resultado de los autocontroles domiciliarios (glucémicos y cetonúricos), y de las determinaciones de Hb glicosilada y fructosamina.

Autocontrol glucémico capilar: Glucemia capilar mediante reflectóme­tro.

  • A diario antes del desayuno (DNO), 1 hora después del DNO, almuerzo (ALZ) y comida (CDA).
  • 2 veces por semana se practica un perfil com­pleto: antes y una hora después del DNO, antes y una hora después del ALZ, antes y una hora después de la CDA. Se realiza en días convenientes para la paciente con al menos un día de intervalo entre ellos.

Autocontrol cetonúrico

  • A diario en la micción de la mañana antes del desayuno.
  • Debe realizarse una determinación de Hb glicosilada (Hb A1c), bimensual en las pacientes no insulinizadas y mensual en las insulinizadas.

Objetivos

Glucemias capilares preprandriales

entre 70 y 95 mg/dl.

Glucemias capilares postprandriales

entre 100 y 140 mg/dl.

Glucemia media semanal

entre 80-100

Hb glucosilada (Hba1c)

Normal (inferior al 6.6%).

Hipoglucemias

Ausentes

Cetonurias

Negativas

  • Los valores de glucemia descritos son los correspondien­tes a plasma venoso. Para aplicarlos a cada paciente se deben realizar las correcciones pertinentes para el reflectómetro utilizado.
  • La glucemia media semanal se calcula con las 12-16 glucemias de los perfiles completos. Se calcula también la glucemia media preprandrial con 12 determinaciones (4 antes del DNO, 4 antes del ALZ y 4 antes de la CDA) y la glucemia media postprandrial con 12 determinaciones (4 después del DNO, 4 después del ALZ y 4 después de la CDA). Si existen sufi­cientes determinacio­nes semanales, para calcular las medidas pre y postprandriales se escogen valores que no formen parte de los perfiles. En pacientes con mal control y una gran dispersión de cifras se utilizan todos los controles semanales distintos a los perfiles para calcular las medias pre y postprandriales.
  • Los niveles de normalidad de Hb glicosilada varían según los laboratorios.
  1. Dieta

Aporte calórico: debe ser normocalórica, es decir con la cantidad de calorías adecuada. No se debe poner en práctica el siguiente lema Comeré sin Azúcar. La cantidad de azúcar o harinas que usted consuma, la definirá la nutricionista.

Como dato orientativo la dieta debe proporcionar:

  • En una embarazada con normopeso: 30-35 Kcal/Kg.
  • En una embarazada con peso inferior al normal: 40-45 Kcal/Kg.
  • En una embarazada con sobrepeso: 30 Kcal/Kg.

La dieta final ha de ajustarse para que la curva de peso se acerque a la ideal:

  • En una embarazada normal el incremento deberá ser 9-11 Kg.
  • En una embarazada con peso inferior al normal de 12-14 Kg.
  • En una embarazada con sobrepeso de 7-10 Kg. según el grado de obesidad.

Distribución calórica:

(CHO) 48-53%
Proteínas 21%
Grasas 25-30%
  • Los hidratos de carbono (CHO) deben ser preferentemente de lenta velocidad de absorción, los hidratos de carbono de absorción rápida se deben disminuir. Las grasas poliinsaturadas se aumentan. Las grasas saturadas y el colesterol se disminuyen. La fibra debe ser al menos de 30-40 g/día.
  • Suplemento de hierro 300 mg/día. No son necesarios otros suplementos vitamínicos o de oligoelementos, excepto que la paciente tenga un déficit previo o realice una dieta no adecuada
  • El horario de las ingestas ha de adaptarse al de la paciente, manteniendo un intervalo de 3 h. entre ingestas, y de 3 horas y media entre una comida principal y la siguiente:

p.e. 1er desayuno 8 h. - merienda 17.30 h.

       2do desayuno 11 h. - comida 20.30 h.

       Almuerzo 14 h. - suplemento 24 h.

Distribución diaria CHO

  • 28% en el ALZ y en la CDA
  • 11% en el 1º DNO, 2º DNO, merienda y antes de ir a dormir
  1. Insulinoterapia

Ha de utilizarse insulina en una paciente con diabetes gestacional:

  • si las glicemia básales son mayores o iguales a 95
  • si las glicemias 1 hora postpandriales son mayores o iguales a 140 mg/dl.
  • si la glucemia media es superior a 100 mg/dl.
  • si existe sospecha de macrosomia fetal, aunque los controles glucémicos sean aparentemente normales.

No se preocupe, su uso se limita únicamente a la gestación, una vez finalice la misma usted no necesitara insulina para su vida diaria.

Antes de indicar la insulinización, especialmente si se producen hiperglucemias postprandriales aisladas, conviene in­vestigar si se corresponden con transgresiones alimentarías. En caso positivo se insistirá en el adiestramiento dietético y se dará una semana de margen para la decisión definitiva. Si, a pesar del cumplimiento de la dieta por parte de la paciente persisten las hiperglucemias, o si no se han seguido las indicaciones dietéticas, se iniciará el tra­tamiento con insulina.

En casos en que el seguimiento de la dieta sea estricto y se produzcan hiperglucemias constantes en determinados momentos de día, se puede valorar compensarlo con cambios dietéticos (desplazamiento de determinados alimentos o sustitución por otros), siempre que no se reduzca sustan­cialmente el número de calorías, no se desequilibre la dieta y no se produzcan cetonurias.

  1. Control Ambulatorio

Frecuencia de consultas

  • trisemanal hasta la semana 26-28.
  • quincenal hasta la semana 34-38.
  • semanal hasta el término.

Estas frecuencias serán menores siempre que existan:

  • complicaciones obstétricas.
  • sospecha de compromiso fetal.
  • mal control metabólico.
  1. Control de Crecimiento Fetal
  1. El estudio ecográfico se iniciará lo más precozmente posible, con el fin de detectar anomalías ovulares y más adelante embrionarias.

Se practicarán ecografías:

  • a las 8- 12 semanas: para asegurar la existen­cia de un saco gestacional intrauterino con embrión con latido cardíaco positivo.
  • a las 20-22 semanas: para descartar malforma­ciones congénitas.
  • a las 25-26 semanas: para ser utilizada como base de referencia en el control del crecimien­to fetal.
  • a las 29-30 semanas: para detectar alteraciones precoces del crecimien­to fetal (especialmente hidramnios o incrementos de la circunferencia abdominal).
  • a las 34-35 semanas: para control del crecimiento fetal.
  • a las 38-40 semanas: para calcular el probable peso neonatal.
  1. Cuando se detecten anomalías del crecimiento el intervalo entre exploraciones disminuirá adaptándolo a cada caso en concreto.
  1. Control de Bienestar Fetal

Movimientos Fetales

Se instruirá a la paciente para realizar controles domiciliarios de los movimientos fetales.

Los controles se realizarán dos veces por semana, a partir de la semana 28 y hasta la 32, y diariamente desde entonces.

Su médico podrá solicitar otras pruebas de bienestar fetal cuando lo considere necesario (monitoria fetal, perfil biofísico, doppler).

Tenga en Cuenta

  1. La DG es una alteración propia del embarazo, debida a un funcionamiento deficiente del páncreas Y/O resistencia la insulina. Una vez finalice la gestación usted dejara de tener la enfermedad.
  2. Lo más impotente en el manejo es el control metabólico, que depende de usted.
  3. Lo más probable es que si el control metabólico es bueno, el parto sea hasta él término. La vía del parto la definirá su médico y puede ser la vaginal.