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Consulta Inicial de una Pareja con Infertilidad

Si usted y su pareja están tratando de tener un bebé desde hace más de un año, no están solos. Casi 4.9 millones de parejas americanas tienen dificultades en lograr un embarazo. De hecho, una de cada 7 parejas tendrá dificultades para concebir alguna vez durante su vida reproductiva. Durante este tiempo, usted puede experimentar frustración, envidia, celos, culpa, ansiedad y depresión. Sin embargo, una vez exploren sus opciones médicas, encontraran que adelantos recientes en medicación, laparoscopia y técnicas de fertilización in vitro ofrecen más esperanzas para un embarazo exitoso. Actualmente los expertos pueden identificar los factores masculinos y femeninos que reducen la fertilidad. El embarazo es ahora posible para más de la mitad de las parejas que se colocan en tratamiento.

Tomar la decisión de acudir a un programa de reproducción asistida no es fácil. Suelen visitarnos parejas, que llevan más de tres años buscando un embarazo que no se produce. Ya han intentado los métodos tradicionales de control de la temperatura basal, relaciones en días fértiles, moco peri ovulatorio, etc., sin ningún éxito. En muchos casos, procurar la descendencia ha supuesto para ellos un auténtico calvario. Y este recorrido no ha impedido que el reloj biológico continúe funcionando, con lo que, al crecer la edad de las madres, las posibilidades de un embarazo con ovocitos propios van disminuyendo. Esta circunstancia contribuye a aumentar la ansiedad a la que se ven sometidas estas parejas.

En su primera visita a GESTAMOS su caso de infertilidad es puesto de inmediato en manos de profesionales muy  especializados y todos se vuelcan, desde ese momento, en ofrecerles una solución única y personalizada. Establecemos nuestra primera comunicación recopilando toda la información de la que disponen hasta ese momento, analizando y valorando su historial médico, para no repetir pruebas. El señor y la señora deben asistir juntos a la primera consulta, una vez que la infertilidad es compartida y es mejor afrontarla en pareja. Durante esta visita, ustedes comenzarán a entender el grado de compromiso y cooperación que requiere un estudio de infertilidad.

Los especialistas en reproducción humana saben discernir si el problema de infertilidad es de origen masculino o femenino. Las causas de la infertilidad se deben en igual proporción al hombre y a la mujer, al contrario de lo que se pensaba tradicionalmente de que era una cuestión que respondía exclusivamente a disfunciones femeninas. En ocasiones, hay incompatibilidad entre ambos o se encuentran en los dos las causas de la infertilidad. En un 15% es de origen desconocido. En la actualidad, no hay diferencia de sexo en cuanto a la predisposición a someterse a cualquier tipo de pruebas, pero al varón los problemas de infertilidad le afectan psicológicamente más que a la mujer y le cuesta mucho más trabajo aceptar su problema. Toda vez que el 25% de las parejas infértiles tiene mas de un factor que causa infertilidad, es bien importante evaluar todos los factores que pueden afectar a cualquiera de los dos.

El doctor sabe que toda investigación en infertilidad tiene procedimientos y preguntas intimas, que pueden ser difíciles, pero les brindara toda su comprensión y apoyo. Ustedes deben sentirse libres para contarle todas sus preocupaciones y frustraciones; tenga en cuenta que lo que queda en un consultorio es secreto profesional. El confiar en su doctor le aliviara mucha de la presión que les genera esta condición. En GESTAMOS les ofrecemos el tacto y la comprensión que necesitan para que su problema de fertilidad sea abordado de común acuerdo, siguiendo una estrategia que previamente habremos comentado y contrastado con ustedes.

La exploración física y ecográfica nos indicarán el camino a seguir con pruebas inocuas, indoloras y sin anestesia en estos primeros momentos. En el caso de las mujeres son fundamentales los procesos encaminados a conocer el perfecto funcionamiento  del ovario y la integridad anatómica del aparato reproductor, a través de análisis rigurosos y sofisticados que exigen de ustedes, futuros padres, una gran fortaleza psicológica para ir superando etapas. Para los hombres la prueba del seminograma, que mide la concentración de Espermatozoides, así como su movilidad y morfología, puede evidenciar posibles alteraciones.

El estudio y manejo de una pareja se divide en dos fases grandes, la primera es la elaboración de un diagnostico para conocer cuales son las causas o factores que afectan la fertilidad; la segunda es realizar el tratamiento de acuerdo a las causas y según sus disponibilidades.

Ponemos toda la ciencia al servicio de la fertilidad para que ustedes también puedan tener un hijo. El camino puede ser largo, pero intentaremos que sea lo más cómodo y confortable, ahora que se interesan por conocer nuestros procedimientos.

I - Diagnóstico de la Pareja Infértil

Los avances que se están produciendo en el campo de la reproducción asistida han puesto en evidencia muchos de los procedimientos diagnósticos que empleamos habitualmente. Además, se han introducido nuevos métodos de evaluación de la pareja estéril. Algunos son efectivos, otros no merecen ser considerados.

La primera cuestión es cuándo debe una pareja someterse a un estudio de esterilidad. En general, se puede afirmar que la imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales no protegidas, debe ser motivo para iniciar el estudio. Hay que tener en cuenta que la probabilidad acumulada de embarazo en mujeres sometidas a inseminación con semen de donante en fresco se aproxima al 100% en doce meses seguidos de tratamiento. Dicho de otra forma, una mujer fértil debe gestar en el plazo de un año. Sin embargo, este lapso de tiempo no es inamovible, ya que existen situaciones diversas: extra genitales (edad, patología orgánica, enfermedades transmisibles, situación laboral) y genitales (azoospermia, amenorrea de más de 6 meses, obstrucción tubárica bilateral), que aconsejan iniciar un estudio antes de que transcurra un año. Entre ellos el más importante es la edad, que en la mujer condiciona la capacidad reproductiva, de manera que, cuando se estudian poblaciones, se observa una clara disminución de la capacidad reproductiva a partir de los 35 años, que se acentúa más a partir de los 40 años. Tanto la  calidad ovocitaria a estas edades como la capacidad del útero para mantener un embarazo a término se ven afectadas, aunque es la primera la principal responsable de este declive reproductivo. Estudios en ovocitos y embriones, han demostrado que la tasa de anomalías cromosómicas aumenta de forma significativa con la edad, lo cual viene corroborado in vivo por la evidencia de que las anomalías cromosómicas en fetos nacidos y embriones abortados son más frecuentes a mayor edad.

Otro aspecto importante es conocer qué métodos diagnósticos  son realmente útiles. Así, los tests diagnósticos para el  estudio de la infertilidad pueden clasificarse en tres categorías:

  1. Aquellos en los que un resultado anormal no puede correlacionarse con un resultado reproductivo desfavorable: biopsia de endometrio, estudio del varicocele.
  2. Aquellos en los que un resultado anormal no puede correlacionarse de forma consistente con el futuro reproductivo: test post coito, test de penetración del moco cervical, histeroscopia, anticuerpos antiespermatozoides, hallazgo laparoscópico de endometriosis leve-moderada y el test de penetración de ovocitos de hámster.

En los dos apartados anteriores, un resultado anormal frecuentemente se asocia a una gestación posterior sin tratamiento.

  1. Aquellos en los que, cuando el test es inequívocamente anormal, es casi imposible conseguir una gestación sin tratamiento: seminograma; permeabilidad tubárica demostrada por Sonohisterografía (SIS), histerosalpingografía (HSG) o cromopertubación laparoscópica; ausencia de ovulación.

Una vez planteada la conveniencia del estudio de la pareja, las preguntas que tenemos que hacernos deben afirmarnos, de forma resumida en la:

  • Certeza que existe ovulación.
  • Certeza que existe integridad anatómica y funcional, tanto uterina como tubárica.

Junto a ellas, una tercera que implica al varón:

  • Certeza de un seminograma no patológico.

Estas tres cuestiones fundamentales, que resumen lo que debe ser un sistema reproductor femenino y masculino normal, no son tan sencillas de resolver. A continuación, vamos a Abordarlas de forma crítica, analizando los pros y contras de los distintos métodos que empleamos para responder a cada una de ellas.

1. Diagnóstico del Funcionamiento Normal del Ovario (El Factor Ovulatorio)

El patrón menstrual de una mujer puede revelar algunas claves importantes acerca de la ovulación. Ovulación anormal o irregular ocurre en el 25% de todos los casos de infertilidad.

Antes de continuar, es importante que usted entienda que cuando nos referimos a un CICLO, es el periodo comprendido entre una menstruación y otra, durante el cual ocurre la ovulación y en condiciones normales una gestación. El primer día del ciclo es el primer día de la menstruación y de ahí en adelante se cuentan los días hasta que viene el próximo periodo y se inicia un nuevo ciclo. La ovulación ocurre entre el día 12 a 16 en mujeres con ciclos menstruales regulares (entre 24 y 35 días). Algunas mujeres conocen de la ovulación por la presencia de un pequeño cólico a uno de los dos lados de la pelvis a mitad del ciclo, y la presencia a nivel vaginal de secreción mucosa (el moco cervical se tornara claro, incoloro, acuoso, abundante y si se toma entre sus dedos estira). Cuando se presentan estas características, el esperma pueda pasar fácilmente hacia el útero y las trompas de Falopio. En este día deben tener relaciones sexuales.

Una vez ocurre la ovulación, se comienza a producir progesterona; esta es una hormona que sintetiza el ovario y es indispensable para preparar el endometrio (capa interna del útero) para la implantación y nutrición del óvulo fertilizado.

La presencia de progesterona es un indicativo que hubo ovulación. Para que ocurra ovulación se produce un pico de LH (hormona luteinizante), la cual sirve para liberar el oocito y producir progesterona.

Existen diferentes pruebas que se pueden ordenar para comprobar si existe ovulación:

  • Seguimiento Folicular Ecográfico: Este examen indica si los ovarios están produciendo folículos, los cuales contienen oocitos. Los folículos son sacos llenos de líquido localizados en el interior del ovario. Se sigue en el tiempo la evolución de los mismos hasta su madurez y posterior colapso, implicando liberación del oocito (ovulación).
  • Medir Progesterona en Suero: Los ovarios producen grandes cantidades de progesterona después de la ovulación. En un ciclo normal, el pico de progesterona aparece 7 días después de la ovulación. Por lo tanto esta se mide en el día 21 o 22 del ciclo. Niveles por encima de 10 ng/ml, son compatibles con ovulación.
  • Biopsia de Endometrio: se realiza el día 26 del ciclo. Indirectamente nos puede indicar si hubo ovulación. Resulta molesta e incluso dolorosa. Desafortunadamente por su poca exactitud para predecir si hubo ovulación, hoy en día casi no la realizamos.
  • Curva de Temperatura Basal: consiste en la medición de la temperatura todas las mañanas; un incremento entre 0.4 y 0.8 grados a mitad del ciclo indica producción de progesterona y por ende ovulación. Por ser inexacta, dispendiosa, con varios factores de error, es poco empleada.
  • Medir Pico de LH: Existen kits que miden la LH durante los días de la ovulación y si observamos el pico, indica presencia de la misma. En nuestro medio posiblemente por sus costos no han ganado popularidad.

Otro tema son las disfunciones ovulatorias. En presencia de ciclos menstruales normales, tres son las entidades que deben preocuparnos:

- la falla ovárica oculta (FOO).
- El síndrome del folículo luteinizado y no roto (LUF).
- La fase lútea insuficiente.

Su médico los estudiará y les brindara el manejo mas adecuado.

Si la mujer no esta ovulando, se le puede prescribir medicación para estimular la ovulación. Hasta un 80% de las que reciben estos medicamentos logran la ovulación, y si no existen otros factores que requieran tratamiento, hasta un 50% se tornan embarazadas dentro de los primeros seis meses de ovulaciones inducidas. Medicamentos más potentes (inyectables) pueden ser administrados sí la vía oral falla. Adicionalmente, su médico ordenara tests para controlar la respuesta a los medicamentos.

2. Integridad Uterina y Tubárica (El Factor Tubo Uterino)

El Útero. La normalidad anatómica del útero puede ser fácilmente comprobada con ecografía transvaginal, SIS (sonohisterografía), HSG o histeroscopia. Como complemento ideal está la Laparoscopia, la cual permite la visión directa del contorno uterino y la cavidad pélvica. Estos métodos van a ser complementarios en el diagnóstico definitivo de las dos patologías más importantes, la presencia de miomas y las malformaciones uterinas. Los miomas puede ser fácilmente identificados con el ecógrafo transvaginal, evaluar su localización exacta, e incluso podemos hoy en día calcular con bastante precisión la relación entre los miomas y los vasos uterinos con el empleo del Doppler color, con lo cual se puede plantear con una base racionalmente aceptable la conveniencia o no de la cirugía conservadora. Para hacer el diagnóstico diferencial entre el mioma y otras entidades, como pólipos, va a ser esencial la Histeroscopia, aparte de ser una vía magnifica para resolver quirúrgicamente los accidentes orgánicos presentes en la cavidad uterina.

Una malformación uterina puede ser también fácilmente sospechada con ecografía transvaginal; sin embargo, el diagnóstico de certeza precisará con toda probabilidad de la laparoscopia, pues ni la HSG, ni la histeroscopia, van a ser definitivas para hacer un diagnóstico diferencial entre un útero bicorne y un septo. En caso de confirmarse la presencia de un tabique uterino, entonces la histeroscopia va a ser definitiva en su resección, sin necesidad de recurrir a la cirugía abierta.

Las Trompas. La permeabilidad tubárica puede comprobarse mediante el empleo de sustancias líquidas añadidas a las técnicas de imagen, que identifiquen el paso de las mismas desde la cavidad uterina hacia el exterior de la cavidad abdominal.

Ocasionalmente surgen problemas técnicos con una u otra de las pruebas de permeabilidad tubárica, que indican obstrucción, pudiéndose hacer necesaria solicitar varias de ellas para evaluar adecuadamente las trompas de Falopio.

Los test para determinar la permeabilidad de las trompas son importantes, por que unas trompas de Falopio sanas son necesarias para la concepción. El factor tubárico y/o peritoneal, es el responsable de hasta un 35 % de las causas de infertilidad. Si una Sonohisterografía (SIS; Procedimiento con ecografía) o una histerosalpingografía (HSG; procedimiento con rayos X), muestran trompas bloqueadas, una cicatriz debe estar presente. Su médico puede practicar una laparoscopia para determinar la extensión de las adherencias, hasta que punto pueden interferir con la fertilidad; si son externas, generalmente a través de esta vía se realiza algún tipo de corrección quirúrgica (laparoscopia operatoria).

Hoy en día, se utilizan diferentes medios líquidos junto a la ecografía transvaginal, en lo que se denomina sonohisterografía (SIS), lo que nos ha permitido ganar bastante información sobre la vía tubárica; sin embargo, todavía no ha logrado suplantar a los otros métodos de análisis de la permeabilidad tubárica. La ventaja de la Sonohisterografía es que se puede realizar de forma ambulatoria por el propio ginecólogo, con escasos efectos secundarios y buena tolerancia por la paciente. Sin embargo, el contorno de las trompas que se alcanza con la HSG y la visualización directa de la salida de contraste coloreado más la observación de su entorno pélvico en la Laparoscopia, hace que éstos sean los dos métodos de elección para explorar las trompas.

La laparoscopia es una parte importante de la investigación en infertilidad y su realización no debe ser demorada innecesariamente, especialmente en pacientes mayores. En señoras jóvenes, sin embargo, el médico puede posponer la laparoscopia si una HSG muestra permeabilidad de las trompas, u otro problema esta siendo tratado. Igualmente si, no ocurre embarazo dentro de los 12 meses de tratamiento, la laparoscopia casi siempre esta indicada.

Si se encuentra que las trompas están obstruidas, cicatrizadas, o dañadas, la cirugía puede ocasionalmente corregir el problema. Aunque algunos problemas de las trompas pueden ser corregidos por cirugía, las mujeres con daño tubárico severo tienen poca posibilidad de embarazo después de la misma (5% o menos), de tal forma que rara vez intentamos corrección quirúrgica. En este caso, la fertilización in vitro (FIV) ofrece la mejor oportunidad para lograr un embarazo exitoso.

Queda una cuestión por documentar, y ésta no es sino la actividad funcional tubárica. Los intentos han sido varios. Hoy en día, se emplea la Faloposcopia o Tuboscopia, bien con modernos instrumentos que acceden a la misma por vía intersticial, así como también con el empleo de pequeños endoscopios que visualizan las porciones dístales de la trompa en el curso de una laparoscopia. Tanto en un caso como en otro, se intenta valorar la mucosa tubárica y establecer con ello su capacidad funcional. Actualmente es cuestionada su utilidad y tal vez por esta razón y sus costos, no esta disponible esta técnica en el país. A la luz de los conocimientos actuales, podemos afirmar que los métodos que exploran la funcionalidad tubárica distan de ser útiles.

3. El Factor Peritoneal

Dentro de esta se incluyen las condiciones o anormalidades que envuelven la superficie peritoneal (peritoneo) de los órganos pélvicos o de la cavidad abdominal, como son adherencias peritoneales o endometriosis. Esta ultima ocurre cuando el tejido que normalmente recubre al útero en su cara interna, crece fuera de el. Este tejido puede crecer en cualquier estructura por fuera de la pelvis y puede formar endometriomas en los ovarios. Se encuentra endometriosis en cerca del 35% de las mujeres infértiles quienes no tenían otro factor de infertilidad antes de la laparoscopia.

La laparoscopia se realiza bajo anestesia general, en la clínica y como cirugía ambulatoria. Durante el procedimiento, un telescopio con punta y acondicionado con una fuente de luz, se introduce a través de una pequeña incisión justo debajo del ombligo (la cicatriz resultante rara vez se ve). El médico mira directa y detenidamente la cavidad abdominal e inspecciona los ovarios, trompas, útero y peritoneo (recubrimiento de la pelvis). Se inyecta un colorante a través del cérvix para determinar si el paso del útero y las trompas esta abierto. Se pueden realizar uno o mas cortes adicionales pequeños sobre el área del pubis para por allí introducir otros equipos con miras a visualizar mejor la pelvis y operar las enfermedades que pueden encontrarse.

La laparoscopia es el método mas simple de diagnosticar y tratar desordenes peritoneales y pélvicos. Además, una variedad de instrumentos quirúrgicos especializados, incluyendo láser y radiofrecuencia, pueden ser usados laparoscópicamente para tratar una amplia variedad de patologías, incluyendo: endometriosis, adherencias, y quistes de ovarios. En algunos casos, se hace necesario realizar laparotomía, la cual conlleva una incisión abdominal y hasta seis semanas de Recuperación; en la medida de lo posible es mejor siempre intentar laparoscopia.

4. Interacción Espermatozoide - Ovocito (El Factor Masculino)

Las mujeres deben abstenerse de utilizar duchas vaginales, sprays, cremas o productos químicos al interior de la vagina después de las relaciones sexuales. Estas sustancias barren y acaban con el esperma.

En aproximadamente el 40% de las parejas infértiles, el factor masculino es la causa única o contribuye a la infertilidad. De esta forma, un análisis de semen es bien importante. Se debe guardar abstinencia sexual de al menos 48 horas. La muestra se puede colectar por masturbación en la casa o en la unidad; o en una relación sexual usando un colector seminal especial que le podemos proporcionar. Si la muestra se toma en la casa deben hacérnosla llegar dentro de los 30 minutos siguientes a su obtención. En general, se recomienda tener dos o tres análisis de semen en un periodo de seis meses, toda vez que la calidad del esperma puede variar en el tiempo. Este y otros test ayudan a caracterizar la función del espermatozoide que es necesaria para la fertilización exitosa.

La única prueba válida de fecundidad es la gestación y, actualmente, se considera que una pareja es fértil si al menos se observa la fecundación in vitro (en el laboratorio) de espermatozoides y ovocitos. Existen multitud de trabajos que han intentado correlacionar las características físicas del semen con su capacidad de fecundar in vitro ovocitos humanos. La morfología anormal ha sido el parámetro que mejor correlaciona; los individuos con <14% de los espermatozoides normales en el eyaculado tienen mal pronóstico en un ciclo FIV y aquellos con <4% un pronóstico nefasto.

También han sido numerosos los tests funcionales desarrollados para evaluar la capacidad fecundante del semen. Los que mayor impacto tienen son aquellos que han correlacionado la morfología o la reacción del acrosoma (parte de la cabeza del espermatozoide) con los resultados de la FIV (fertilización in vitro) o la integridad de sus membranas al someterlos a soluciones hipoosmóticas.

Si la experiencia acumulada no ha permitido la consagración de ninguno de ellos, es decir, que ninguno ha sido lo suficientemente reproducible y/o predictivo como para tener una instauración universal.

Frecuentemente, el hombre puede requerir un urólogo, un andrólogo u otro especialista en infertilidad masculina. El tratamiento del factor masculino en infertilidad puede incluir antibióticos, corrección quirúrgica de varicole (venas varices en el escroto) u obstrucción del ductus, terapia hormonal para mejorar la producción de espermatozoides, etc. Como los resultados en términos de tasas de embarazo con las diferentes modalidades mencionadas no han sido las mejores, han surgido una serie de técnicas de reproducción asistida, que han mostrado mejores resultados en factor masculino, dentro de estas tenemos: inseminación con semen del esposo o de un donante, ICSI (inyección intracitoplasmática de un espermatozoide), TTOMI (transferencia tubárica de oocitos microinyectados), etc.

Ha destacado en los últimos años la experiencia con el ICSI (inyección dentro del oocito de un espermatozoide). Con esta tecnología en nuestro poder, hemos solucionado la casi totalidad de los problemas relacionados con la fecundación en la especie humana. Porcentajes de fecundación mayores de 75% de los ovocitos inseminados señalan el poder del ICSI, al que acompañan tasas de embarazo mayores del 28%. Junto a ello, hemos aprendido a obtener espermatozoides del epidídimo y del testículo, obteniendo porcentajes de fecundación iguales a los espermatozoides del eyaculado, hasta incluso en casos de aparente fallo testicular. Por ello, los tests funcionales han perdido vigencia, de manera que si hoy en día sospechamos, por sus características físicas y sobre todo por su morfología, que un semen puede no ser capaz de fecundar un ovocito, en lugar de ofrecer pruebas diagnósticas a la pareja, les vamos a ofrecer soluciones terapéuticas. La elección es sencilla.

Hemos desarrollado una técnica novedosa y propia de nuestro grupo, la hemos denominado TTOMI (transferencia transtubárica de oocitos microinyectados). A través de laparoscopia colocamos los oocitos microinyectados con espermatozoide en la trompa. La razón para esto es que es allí en donde se produce normalmente la fertilización y la trompa es la incubadora natural por excelencia. Los resultados en términos de tasas de embarazo son alentadores.

5. Infertilidad Inexplicada y Factores Poco Comunes

En un 5 a 10 % de las parejas que desean embarazo, todos los anteriores tests son normales, y en un porcentaje más alto aun, se encuentran únicamente anormalidades pequeñas. A muchas de ellas se les realizaran pruebas menos comunes, para detectar causas sutiles de infertilidad.

Se pueden emplear medicamentos para inducir ovulación y/o inseminaciones intrauterinas, como tratamiento empírico de la infertilidad inexplicada. Si después de tres a seis meses de tratamiento no ocurre gestación, se hará una re evaluación de factores. Cada pareja tiene un set único de circunstancias y la posibilidad de tratamiento exitoso varia ampliamente. Si el tratamiento falla, las parejas tiene varias opciones: continuar la misma terapia, re-evaluar los factores, y en muchos casos, utilizar técnicas de reproducción asistida, inseminación de donante o adopción.

II- Propuesta para el Estudio y Tratamiento de la Pareja Estéril

Basados en los postulados y evidencias clínicas anteriormente señalados, hemos simplificado radicalmente el manejo de la pareja estéril. Nuestra forma de actuar se basa en él convencimiento de que los métodos diagnósticos son imperfectos y que, por lo tanto, aunque practiquemos estudios exhaustivos, en muchas ocasiones no llegaremos a diagnósticos correctos. Por el contrario, los tratamientos existentes pueden solucionar muchos problemas sutiles, sin necesidad de someter a la pareja a una batería de pruebas diagnósticas innecesarias. Estos tratamientos, además, van a proporcionarnos información muy importante sobre causas de esterilidad en una pareja concreta.

Pruebas diagnósticas esenciales son:

  1. Evidencia que la mujer ovula.
  2. Evidencia de una reserva ovárica suficiente: determinamos de forma basal (3º día del ciclo), la FSH y el Estradiol.
  3. Evidencia que el semen es normal, para lo cual se realiza un seminograma con o sin acrosina.
  4. Evidencia de que el canal genital es normal, para lo cual basta inicialmente con una SIS Y/O HSG y una ecografía transvaginal que explore también los ovarios, en busca de endometriomas fundamentalmente.

A partir de ese momento, se decide ya un tratamiento para la  pareja. Nuestra experiencia demuestra que la inseminación conyugal (si es factible) proporciona tasas acumuladas de embarazo >60%, por lo que somos partidarios de instaurar este tipo de terapia durante 2 a 4 ciclos. Si la mujer no gesta, el camino a seguir dependerá mucho de su edad, pero en casi todos los casos se decide practicar FIV, con o sin ICSI. Otra alternativa nueva es el TTOMI

Así pues, vemos que los tratamientos se resumen en inseminación conyugal, TTOMI, FIV y/o ICSI. Esta aproximación podría parecer simplista y excesivamente agresiva, pero obedece a la capacidad diagnóstica de los métodos que disponemos y la efectividad terapéutica de nuestro arsenal.

Con la inseminación conyugal, en una mujer bien reglada, estamos tratando la fase folicular con FSH, induciendo la ovulación con Gonadotropina coriónica humana (hCG) y añadiendo progesterona para suplir la fase lútea, con lo que cualquier tipo de disfunción ovulatoria estará cubierta. Además, seleccionamos los espermatozoides móviles y eliminamos la barrera cervical al ser intrauterina, por lo que ayudamos a los casos de subfertilidad masculina leve, esterilidad cervical e incluso los hipotéticos casos de dificultad de transporte espermático. Es lógico pensar, pues, que en caso de fallar la inseminación artificial, pueda existir una mala función tubárica o un problema en los gametos. La duda surge cuando fracasa la inseminación artificial: ¿Es más conveniente la laparoscopia o por el contrario se debe realizar un FIV Y/O ICSI?. De acuerdo con su caso, definiremos que es lo más conveniente.

Aunque ésta es la pauta de conducta generalmente aceptada y adaptada a casi todas las parejas, la edad de la mujer va a ser un factor determinante. Una mujer menor de 30 años puede marchar a su domicilio tras realizar las pruebas fundamentales y ser estas normales, o a lo sumo se realizan coitos dirigidos definiendo por ecografía transvaginal el día de la ovulación o él estimulo del ovario. En medio está el tratamiento de todas las patologías que pueden aparecer, como la endometriosis, los ovarios poliquísticos, el semen de características subfértiles, la presencia de miomas submucosos, etc. Todo ello tiene tratamientos específicos que deben aplicarse en cada caso.

La posibilidad de tener un hijo en una pareja sin alteración en su fertilidad, teniendo relaciones en días fértiles en un mes es de un 25 a 30% (el proceso reproductivo no es muy bueno, ni siquiera en condiciones normales). La tasa de éxitos en los programas de fertilización in vitro oscila entre un 30 a 40% por ciclo, en el ámbito mundial. El éxito depende de muchos factores, especialmente la edad de la señora y la razón de la infertilidad de la pareja. Parejas quienes realizan tres ciclos de tratamiento de fertilización in vitro (FIV) tienen hasta un 70% de chance de quedar en embarazo. Otras técnicas nuevas incluyen: ICSI (inyección intracitoplasmática de un espermatozoide), TTOMI (transferencia tubárica de oocitos microinyectados), PGD (diagnóstico genético pre implantacional). En todas estas técnicas la Criopreservación de embriones se puede usar. En mujeres que no tienen ovarios, la transferencia de embriones donados es otra técnica.

III- Implicaciones Psicológicas

La infertilidad es una condición medica que causa diferentes reacciones emocionales en las parejas. Ustedes pueden experimentar sensaciones como enojo, tristeza, culpa y ansiedad, estos sentimientos pueden afectar su autoestima y su imagen. Puede encontrar dificultades de compartir sus sentimientos con familiares y amigos, lo cual los llevara a aislamiento. Ustedes deben conocer que esos sentimientos son normales y que no están solos en lo que están experimentando. Mientras que su médico tiene la responsabilidad de discutir cuales son las posibilidades reales de embarazo, usted y su pareja deben discutir que tan lejos llegarán en sus intentos por concebir. Las etapas de diagnóstico y tratamiento son estresantes, pero ustedes siempre contaran con nuestro apoyo y todos juntos caminaremos en busca de la mejor terapia y el mejor resultado.