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Instructivo Tipificación Virus del Papiloma Humano

Generalidades

Las células cervicales anormales pueden detectarse cuando se realiza la prueba de citología cervico vaginal (CCV) durante un examen ginecológico. Se han utilizado varios términos para describir las células anormales que pueden verse. En el sistema de Bethesda (el sistema principal que se utiliza para informar los resultados de las pruebas Papanicolau en los Estados Unidos), las condiciones precancerosas son divididas en lesiones intraepiteliales escamosas (LEI) de bajo grado y de alto grado. El VPH se considera una lesión (LEI) de bajo grado. El virus del papiloma humano (VPH), es un virus ADN, del cual se conocen más de 120 tipo diferentes, de los cuales aproximadamente 40 tienen relación con patología ano genital.

"La presencia de VPH en casi todos los cánceres de cuello uterino, representa la mayor proporción imputable señalada hasta el momento en el mundo para una causa específica de cualquiera de los principales cánceres humanos." (Prof. Jan M. Walboomers).

La prevalecía de la infección varia según la edad de la población estudiada encontrando valores altos (26%) alrededor de los 20 años, los cuales descienden gradualmente a 12% a los 30 años y a 2.3% a los 45 años, hallazgos observados en la mayoría de estos estudios. En el estudio de cohorte de Bogotá sobre historia natural de VPH, se encontró una prevaliendo de 14.9% en mujeres con citología normal, 1 - 1.4 % corresponde a virus de alto riesgo y 3.2% a virus debajo riesgo, en 0.4% no se logró caracterizar el tipo de virus.

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud publica; a nivel mundial ocupa el segundo Lugar en frecuencia de los tumores malignos en mujeres, con aproximadamente 470,606 casos nuevos al año.

En Centro y Sur América la incidencia es de 29.2 por 100,000' mujeres y la mortalidad de 13.6 por 100.000 mujeres.

En Colombia ocupa el primer lugar en frecuencia en la mujeres en edad reproductiva para el año 2002 se calculó que fue el causante del 15'% de los fallecimientos en mujeres en todas las edades, y correspondió al 17% (6.8OO) casos nuevos de cáncer en la población femenina.

Importancia de la Infección por el VPH

El VPH ahora se conoce como la causa mayor de cáncer del cuello del útero (cervix). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) clasifican el VPH en alto y bajo riesgo según su potencial oncogénico.

  • Alto Riesgo Oncogénico: Tipos 6, 18, 31, 33, 35, 39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,73, 82.
  • Bajo Riesgo Oncogénico: Tipos 6, 11, 26, 34, 40, 42, 43, 44,  53, 54, 55, 57, 61, 66, 70, 71, 72, 81, 83, 84.

Ambos tipos de VPH, (los asociados con el cáncer y los de bajo riesgo), pueden causar el crecimiento de células anormales en el cuello del útero, pero generalmente sólo los tipos de virus asociados con el cáncer pueden llevar al desarrollo del cáncer del cuello del útero.

Los diferentes estudios muestran que entre el 1.4% Y 28'% de las mujeres con citología normal, presentan resultados positivos en las pruebas de ADN/ VPH.

En las pacientes con ADN positivo para VPH de alto riesgo y citología normal, el riesgo de detectar un NIC III durante los 3 a 5 posteriores es de un 4.4% comparado con el 0.24% en mujeres con Tes. negativo.

Actualmente contamos con la tipificación por captura hibrida, el cual es un método muy fiable para saber el tipo de virus que esta ocasionando el problema.

Aplicaciones Clínicas de la Prueba de ADN para el VPH

1. En el Manejo de Mujeres con Citología Cervical Reportada como Asc-Us

Cerca del 75% de las citologías dudosas corresponden a patología no neoplásica. La tipificación viral permite estratificar los ASC-US en:

- ASC-US VPH Negativos: productos de trastornos menores usualmente distróficos o inflamatorios, sin riesgo, que permiten hacer controles espaciados y exentos de angustia innecesarias.

- ASC-US VPH Nositivo: con probabilidades de generar cambios neoplásicos, definiendo poblaciones que ameritan mayores controles y/o ¡intervenciones.

2. En el Manejo de Mujeres con Citología Cervical Reportada como Lie Bajo Grado

En el estudio aleatorizado: ATIPICAL SQUAMOUS CELLS OF INDETERMINED SIGNIFICANCE ASCUS) LOW GRADE SQUAMOUS se encontró que 83'% de las mujeres con citología reportada como LIE Bajo Grado eran positivas para infección por VPH de alto de riesgo (demostrado con la prueba de captura de híbridos). Por este motivo no se recomienda la tipificación viral como prueba Inicial en el estudio de estas citologías, siendo la Colposcopia inmediata el método más apropiado.

En los casos en que la colposcopia y biopsia son negativas, la prueba de tipificación tiene aplicación para establecer si se trata de un falso positivo de la citología.

En adolescentes y mujeres posmenopáusicas se recomienda hacer la tipificación a los 12 meses después de la citología inicial de LIE Bajo Grado para seleccionar los grupos de riesgo.

3. En el Seguimiento Después de Colposcopia en Casos Especiales

Tradicionalmente la Colposcopia ha sido el patrón de oro para el diagnóstico de NIC II-III, sin embargo en el estudio ALTS se encontró que la Colposcopia inicial solo detecto el 66% del total de estas neoplasias que fueron diagnosticadas después de dos años de seguimiento.

Por este motivo las mujeres con citologías reportadas como ASC-US con tipificación positiva para virus de alto-riesgo o con citología LIE Bajo Grado, en quienes no se haya encontrado lesiones NIC II-III en la biopsia, deben tener un esquema de seguimiento especial, que incluye un Test de ADN para VPH a los 12 meses y según el resultado referir a un nuevo examen colposcópico o al esquema de tamización establecido. Este test tuvo una sensibilidad del 92% para detectar NIC II-III a los 12 meses, mientras que utilizando el seguimiento con citología como indicador de referencia para la nueva Colposcopia, la sensibilidad fue de 85% y 95'% después de 2 y 3 citologías repetidas, respectivamente.

4. En el Seuimiento Después de Tratamiento de NIC III

Las fallas en la terapia para NIC III varían entre 5 a 25 %, por esta razón las pacientes deben ser seguidas estrictamente después del tratamiento. Hasta el momento este seguimiento se ha hecho con citología repetida. Y colposcopia, pero se sabe que la citología tan solo detecta entre un 40-60% de los NIC II.

Por otra parte el valor de la Colposcopia es limitado por las alteraciones secundarias al procedimiento.

Los cambios reparativos parecen ser los responsables de las fallas para los dos métodos.

En la revisión sistemática realizada por Arbyn y colaboradores se analizaron valor los estudios entre 19% y 2003 respecto a cual era la mejor estrategia para el seguimiento de las pacientes tratada* por NIC III, en los que se comparaba el Test. ADN/VPH con el estado de los márgenes de sección y La citología Cervico vaginal para predecir lesión residual o recaída, En el meta análisis se encontró un predictivo para el Tes. ADN/VPMH de 98% (IC 97 estado de los márgenes sección de 91% (IC 87%-94%), y para la citología de 93% (IC89%^ 99%). Cuando «I Tes. VPH se reabro en conjunto con la otomía, la sensibilidad fue de %• 4 (IC 89%99%), y el valor predictivo negativo de 99% (IC 9®%- 100%).

Con estos hallazgos los autores posponen un esquema de seguimiento en el cual se practica citología y Test. ADN/VPH a los 6 meses, si los resultados son negativos para enfermedad residual el nuevo control se hace a los 12 meses y si de nuevo es Nuevo es negativo, se puede esperar hasta los 24 meses para el nuevo exámen, este auto valor productivo negativo es el que tiene mayor aplicación clínicas para descartar riesgo de recaída o persistencia, en caso de ser positiva prueba de ADN/VPH, se deben realizar estudios complementarios.

En el Tamizaje del Cuello Uterino

La FDA aprobó la Captura de Híbridos 2 (Hybrid Capture 2, hc2), teniendo en cuenta una serie de estudios llevados a cabo en varios países respecto al cribado en cuello uterino y que mostraron que era entre un 25% y 40% más sensible Que un único exámen de Papanicolau para la detección de NIC II o mayor.

En todos los estudios, el predictivo negativo de la combinación de ambas pruebas fue de entre un 98.8% y un indicando que las mujeres con resultados negativos de las dos pruebas tienen un riesgo muy bajo de desarrollar NIC II-III o cáncer. Es por esto que la American cáncer Society (ACS) y la American Collage Of. Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan Que si las dos pruebas son negativas la frecuencia de los exámenes de tamización sea cada 3 años.

La presencia de tipos de VPH de ato riesgo en mujeres mayores de 30 años refleja, probablemente, una ¡infección persistente. Al seleccionar estas mujeres, el valor predictivo Positivo de la prueba aumenta y permite identificar a aquellas que tienen un riesgo aumentado de presentar un NIC de alto girado o cáncer de cuello uterino.

En las mujeres menores de 30 años no se recomienda combinación VPH/citología dada la alta prevalecía (15%-46%) de infecciones por VPH, la mayoría de las cuales son en esta franja de edad.

Pruebas Actuales para la Detección del VPH

La citología vaginal sigue siendo la técnica mas utilizada para la defección de lesiones precancerosas o cáncer del cuello uterino. Desde la década de 1950, la prueba de papanicolaou (PAP) ha sido capaz de detectar las lesiones en forma temprana, lo que permite un tratamiento eficaz reduciendo la incidencia del cáncer del cuello uterino. Sin embargo, la citología vaginal presenta limitaciones metodológicas que pueden dar lugar a resultados de falsos negativos y falsas positivos.

En la Tabla 2 se observan varios estudios recientes que demuestran la utilidad de la prueba de detección del ADN del VPH. La sensibilidad de la prueba de DIGENE® HPV TEST (Hybrid Capture® 2) o DNA PAP TM PARA la detección de las NIC y el cáncer de cuello uterino es superior a la de la citología. Su especificidad prácticamente igual y presenta un altísimo valor predictivo negativo. El valor predictivo negativo de Ia prueba de ADN/VPH para la detección de NIC aumenta con la edad mientras que el de la citología disminuye.

Fundamento de la Técnica

Prueba de DIGENE HPV TEST (Hybrid Capture® 2)

En la actualidad, la técnica de captura de híbridos 2 de DIGENE es el estándar de la industria para la detección del ADN del VPH. Es la única prueba aprobada por la FDA (Food and Drug Administration, USA) para realizar exámenes en muestra de cuello uterino.

La prueba detecta la presencia de híbridos de ADN: ARN que son formados por la adición de sondas de ARN para 13 tipos de VPH de alto riesgo y potencialmente oncogénicos (VPH 16, IS, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68).

La prueba es de tipo semicuantitativo y su resultado refleja la carga viral, información muy útil para el seguimiento de las pacientes.

Recolección y manejo de las Muestras

Cepillado de cuello del útero.

La toma de la muestra es un procedimiento sencillo similar al de la citología y el procedimiento esta ilustrado.

Éstas muestras son estables hasta 15 días a temperatura ambiente, 25 días en refrigeración y tres meses congeladas por lo menos -20 girados centígrados, lo facilita el almacenamiento y transporte de las mismas a centros de referencia.

La misma prueba se puede realizar en Biopsias de cuello uterino de 2 a 5mm. La biopsia debe ser depositada inmediatamente en 1 ml de medio de transporte y almacenada a -20 grados centígrados hasta su procesamiento.

Las condiciones para la toma de la muestra son:

- Abstinencia sexual de 72 horas.
- No aplicar duchas, cremas, medicamentos, aceites etc.