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Condiciones médicas que afectan la fertilidad
Algunas condiciones ginecológicas pueden influir directamente en la capacidad reproductiva de la mujer. Dos de las más relevantes son el síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas) y el síndrome de ovario poliquístico. Comprenderlas ayuda a buscar diagnóstico y tratamiento a tiempo.
¿Qué son las adherencias intrauterinas?
El interior del útero es como un bolsillo con las paredes delantera y trasera planas, una contra la otra. El bolsillo está recubierto de un tejido denominado endometrio. Durante la menstruación, la capa superficial del endometrio se desprende. Cuando una mujer queda embarazada, el embrión se implanta en el endometrio. Una lesión o infección en el endometrio pueden dañar el revestimiento y provocar la formación de adherencias (tejido cicatricial) entre las paredes internas del útero.
El síndrome de Asherman es el término utilizado para describir las adherencias dentro del útero. Las cicatrices pueden ser leves, con bandas elásticas delgadas de tejido cicatricial, o más graves, con la formación de bandas gruesas. En los casos más graves, se puede producir la destrucción parcial o total de la parte interior del útero.
¿Cuáles son las posibles causas del síndrome de Asherman?
La causa más común de las adherencias intrauterinas es la lesión luego de un procedimiento quirúrgico relacionado con la cavidad uterina. La dilatación y el legrado (D y L) es un procedimiento ambulatorio común en el cual se abre el cuello uterino y se vacía el contenido de tejido del útero. Las adherencias pueden formarse después de un D y L por complicaciones del embarazo, como sangrado uterino después del parto o aborto espontáneo, o, con menor frecuencia, por problemas ginecológicos que afectan al útero.
Otras posibles causas de la formación de adherencias son las infecciones del revestimiento uterino (endometritis), la extracción de fibromas en la cavidad uterina y la ablación endometrial (un procedimiento que daña intencionalmente el endometrio para eliminar los períodos menstruales o hacerlos más leves).
¿Cómo se diagnostica el síndrome de Asherman?
El síndrome de Asherman se puede diagnosticar mediante histeroscopia, histerosalpingografía (HSG) o sonohisterografía (SHG). La histeroscopia es el método más preciso para evaluar las adherencias: se introduce un instrumento delgado, similar a un telescopio, a través del cuello uterino para observar directamente el interior del útero. Puede realizarse en el consultorio o en el quirófano.
La HSG y la SHG son pruebas útiles de detección. La HSG es un procedimiento de rayos X en el que se coloca un tinte visible en la radiografía dentro de la cavidad uterina para observar su forma. Durante la SHG se infunde una solución salina en el útero y se utiliza ecografía para observar la cavidad. En ambas, las adherencias se ven como “defectos de repleción”, espacios donde el líquido no fluye libremente. Estos procedimientos no requieren anestesia, aunque pueden usarse antiinflamatorios (AINE) para disminuir los calambres.
¿Cómo se trata el síndrome de Asherman?
Se recomienda la extirpación quirúrgica de las adherencias con la ayuda de un histeroscopio operatorio especial, generalmente bajo anestesia. Después de la extirpación, muchos cirujanos recomiendan colocar temporalmente un dispositivo, como un catéter de plástico, en el interior del útero para mantener las paredes separadas y evitar que se vuelvan a formar adherencias. Con frecuencia se prescribe tratamiento hormonal con estrógeno y AINE para reducir esa posibilidad. En los casos graves, puede ser necesario más de un intento quirúrgico.
¿Existen problemas a largo plazo?
Aun después del tratamiento, muchas pacientes siguen teniendo dificultades con períodos ausentes o infrecuentes. En los embarazos posteriores hay más probabilidades de complicaciones como aborto espontáneo, parto prematuro, hemorragia en el tercer trimestre o una fijación anormal de la placenta a la pared uterina (placenta adherida).
La posibilidad de un embarazo exitoso se correlaciona con el tipo y la extensión de las adherencias. Las pacientes con adherencias leves a moderadas suelen recuperar la función menstrual normal y tienen tasas de embarazos a término del 70% al 80% aproximadamente. Las pacientes con adherencias graves o destrucción extensa del endometrio pueden tener tasas del 20% al 40%. Las mujeres con daños importantes que no mejoran pueden considerar otras opciones como la adopción o la fecundación in vitro (FIV) usando una “portadora gestacional”.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP)
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno de la reproducción muy común. Las mujeres con SOP presentan diferentes alteraciones, como ciclos menstruales irregulares, incremento del vello facial y corporal, aumento de peso e infertilidad. Muchas tienen disminuida la sensibilidad a la insulina y, para compensarlo, sus cuerpos producen esta hormona en exceso. Los altos niveles de insulina pueden contribuir a una producción excesiva de hormonas masculinas (como la testosterona) y provocar problemas de ovulación.
Además de los problemas reproductivos, las mujeres con SOP tienen más probabilidades de presentar diabetes tipo 2, presión arterial alta y cardiopatías. Alrededor de los 40 años, al 40% de las pacientes con SOP les resulta imposible mantener los niveles de azúcar dentro de los límites normales. También corren mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, partos prematuros y mayor riesgo de muerte fetal y neonatal.
Debido a la sólida evidencia de que el exceso de insulina cumple un papel importante en la aparición del SOP, es lógico pensar que se puede restablecer la función reproductiva normal al reducir los niveles circulantes de insulina. Esto se puede lograr con la pérdida de peso, una mejor alimentación y ejercicio físico. El cambio de conducta debería ser la primera línea de tratamiento en el caso de una mujer con obesidad y SOP.